All’Ufficiale dello Stato Civile del Comune di Pieve del Cairo

OGGETTO: RICHIESTA DATI COSTITUZIONE DI UNIONE CIVILE

Il/La sottoscritto/a …………………………………….	Il/La sottoscritto/a ………………………………………	
nato/a a  ……........……..(…… il ………/……./………	nato/a a …………….……..(……) il ……/……./………	
cittadino/a …………………………	cittadino/a …………….................	
residente a …………………….……..(……)
in via …………………………………………...	residente a …...........…………….……..(……)
in via …………………………………………...	
di stato civile:
•	celibe/nubile
•	già coniugato/a o già unito/a civilmente con
………………………………………………….
a ...…………………….…(……) il ………/………./…………
•	vedovo/a di ……………………………………....….
deceduto a …………….……(……) il ………/………./………	di stato civile:
•	celibe/nubile
•	già coniugato/a o già unito/a civilmente con
………………………………………………….
a ...…………………….…(……) il ……/………./………
•	vedovo/a di .…………………………………………….
deceduto a ………...……(……) il ………/………./………	

consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci previste dagli art. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000, richiedono di procedere alla costituzione di un’unione civile tra persone dello stesso sesso, ai sensi dell’art. 1 comma 2 della Legge 20 maggio 2016, n. 76 innanzi a codesto ufficio.
A tal fine dichiarano, ai sensi dell’art. 1 comma 4 della Legge 20 maggio 2016, n. 76  e dell’art. 43 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:

•	circa il cognome:

•	di voler mantenere il proprio cognome attuale;
•	ovvero di voler assumere per l’intera durata  dell’unione civile, ai sensi dell’art. 1, comma 10, della legge n. 76/2016,  un cognome scegliendo a tal fine il seguente: ........................................................................................................................................................................................................................................
•	inoltre, (cognome  e nome della parte eventualmente interessata) ............................................................................
dichiara di voler    anteporre   posporre (barrare l’opzione prescelta) al cognome comune il proprio cognome.
•	circa il regime patrimoniale dell’unione civile di volere che lo stesso sia:
•	comunione dei beni     	•	separazione dei beni 	
1.	scelta del regime patrimoniale nel caso di cittadini di cui uno straniero (legge applicabile ai sensi dell’art. 30, della l. 218/1995):
•	  regime patrimoniale secondo la legge dello stato: ___________________________
•	comunione dei beni	•	separazione dei beni	

•	Indicano quale presumibile data per la costituzione dell’unione civile il ………/………./……………

•	i dati anagrafici e la residenza dei testimoni:

1) Cognome Nome		Data di nascita		Luogo di Nascita		
Residente a		Via/Piazza n.		

2) Cognome Nome		Data di nascita		Luogo di Nascita		
Residente a		Via/Piazza n.		

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Cognome/Nome			Cognome/Nome		
Indirizzo			Indirizzo		
Telefono			Telefono		
Email/Pec			Email/Pec		

Pieve del Cairo ………/………./……...

	
	Firma	Firma

	___________________________	____________________________

Allegano:

•	fotocopia documento di identità valido dei sottoscrittori e dei testimoni.
•	in caso di straniero/a il nulla osta all’unione civile rilasciato dall'Autorità Consolare in Italia, legalizzato presso la Prefettura competente per territorio oppure rilasciato dall’Autorità competente del proprio Paese, in questo caso il documento deve essere legalizzato dal Consolato o dall’Ambasciata italiana all’estero.

INFORMATIVA ART. 13 Legge 196/03 (PRIVACY) 
La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. Il titolare del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è l’Ufficiale dello Stato Civile del Comune di Pieve del Cairo.
Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 Legge 196/03.